甘肃省金昌市城乡居民基本医疗保险政策宣传问答
一、参加城乡居民基本医疗保险有哪些好处？
答：您参加城乡居民基本医疗保险可以为您的健康提供一定的保障，减轻您因疾病而带来的经济
金昌市城乡居民基本医疗保险政策宣传问答
一、参加城乡居民基本医疗保险有哪些好处？
答：您参加城乡居民基本医疗保险可以为您的健康提供一定的保障，减轻您因疾病而带来的经济负担，享受住院和门诊医疗费报销政策。
二、城乡居民基本医疗保险和商业保险有什么区别？
答：商业保险以赢利为目的，假如有人已患某种疾病，就不能参加保险。而城乡居民基本医疗保险是一项非营利性公共保障事业，即使您年老患病住院，也可参加并享受基本医疗待遇，这是政府解决居民因病致贫、因病返贫的一项惠民政策。
三、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？
答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民均可参加。
四、参加城乡居民基本医疗保险每年缴费标准是多少？
答：2016年个人缴费标准为每人每年120元(包括未成年人)。城乡低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人，城市低收入家庭60周岁以上的老年人，农村残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人、五保户、二女结扎户和一、二级的残疾未成年人个人缴费部分经相关部门审核确认后，由县、区人民政府负责解决。
五、怎样参加城乡居民基本医疗保险？
答：如果您是初次参保，请您于每年8-11月持身份证或户口簿、一寸彩照一张到所居住的社区或户口所在村委会办理《城镇居民基本医疗保险证》或《新型农村合作医疗证》，后到县、区农村信用合作联社各营业网点直接缴纳个人参保费用；如果您是续保，请您于每年8-11月持身份证或户口簿到县、区农村信用合作联社各营业网点直接缴纳个人参保费用。
六、看病就医可以选择哪些医院？定点医疗机构有哪些？
答：您可以选择三个级别的医疗机构，分别是：
一级定点医疗机构：各乡镇卫生院。
一级专科定点医疗机构：金昌市生殖保健院、金昌现代妇科医院、金昌西京医院，金昌糖尿病专科医院。
二级定点医疗机构：金昌市第一人民医院、金昌市人民医院（原市二院）、金昌市中医医院、金昌市中西医结合医院（八冶医院）、永昌县人民医院、永昌县中医院、金川区中医院。
三级定点医疗机构：金昌市中心医院（金川公司医院）。
七、参保后门诊统筹医疗费用如何报销？
答：参保居民在居住所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例，即时结算，每人每年最高支付限额150元，不得跨区域就医报销。
八、门诊特殊疾病如何申请？
答：请您于每年8月1日—11月30日参保后携带二级及以上医院出具的诊断证明、身份证、近期1寸免冠彩色照片2张、《医保证》到参保地村（社区）填写《金昌市基本医疗保险参保人员特殊疾病门诊鉴定表》，由乡镇（社区）汇总上报县（区）医保经办机构，县（区）医保经办机构于每年12月对申报门诊特殊疾病的居民统一组织鉴定后，在次年元月通过乡镇（社区）将鉴定结果、报销说明告知参保居民。
九、门诊特殊疾病如何报销？
答：凡纳入门诊特殊疾病范畴的参保患者在市内二级及以上定点医疗机构（农村居民可在户口所在地乡镇卫生院）发生的门诊特殊疾病费用在就诊医院医保科实行即时结算。异地居住人员需在当地二级及以上定点医疗机构看病就医，所发生的门诊特殊疾病医疗费用农村居民到参保所在地乡镇卫生院审核报销，永昌县城镇居民到永昌县人民医院或河西堡第一人民医院审核报销，金川区城镇居民到金川区中医院审核报销。
十、门诊特殊疾病包括哪些？门诊特殊疾病费用支付比例是多少？
答：（一）门诊特殊疾病包括以下23种：
1、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）；
2、肾衰竭透析治疗；
3、器官移植抗排异治疗；
4、血友病;
5、苯丙酮尿症;
6、原发性高血压（属高度危险组和极度危险组者）；
7、肺源性心脏病（出现右心衰竭者）；
8、慢性活动肝炎（活动期）、肝硬化；
9、糖尿病伴并发症；
10、类风湿性关节炎（活动期）；
11、重型系统性红斑狼疮；
12、再生障碍性贫血；
13、帕金森氏病；
14、冠心病急性心肌梗死介入治疗术后（须长期治疗者）；
15、股骨头坏死；
16、心脏瓣膜置换后抗凝治疗（包括血管病手术人工血管抗凝治疗）；
17、癫痫；
18、精神分裂症；
19、心境障碍（情感性精神障碍）；
20、白塞氏病；
21、强直性脊柱炎；
22、甲亢；
23、耐多药肺结核。
（二） 最高支付限额及支付比例：前5种病种一个年度内最高支付限额20000元，后18种病种一个年度内最高支付限额3000元，按70％比例报销。
举例说明：某参保者患有肾衰竭，需要透析治疗，一年内多次治疗总共花费2万元，扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设1000元），然后按照报销比例70%报销，那么就能报销13300元，即［2万元的总费用-1000元（乙类费用的20%和自费项目费用）］×70%= 13300元。
十一、我的住院医疗费用如何报销？
答：1、符合国家计划生育政策的正常平产分娩参保居民（女方参保），城乡居民一次性补助医疗费用500元。当年出生的新生儿，随其母亲享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按规定缴纳次年个人参保费用。
2、一级定点医疗机构住院：各乡镇卫生院起付线（也就是平日所说的门槛费）为100元，扣除起付线后，其他列入报销范围的部分，住院医疗费报销比例为90%，出院后在所住就诊医院医保科现场直报。
3、专科定点医疗机构住院：金昌西京医院、金昌市生殖保健院、金昌现代妇科医院，金昌糖尿病专科医院起付线（也就是平日所说的门槛费）为200元，扣除起付线后，其他列入报销范围的部分，住院医疗费报销比例为85%，出院后在所住就诊医院医保科现场直报。
4、二级定点医疗机构住院：在市一院、市人民医院、八冶医院住院起付线为300元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为80%；在金昌市中医院、永昌县中医院、金川区中医院住院起付线为240元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为95%，出院后在所住就诊医院医保科现场直报。比如说：某参保患者在八冶医院住院，花费医疗费用3000元，出院后报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设500元），再扣除起付线300元，然后按报销比例80%予以报销。即：总费用3000元－500元（乙类费用的20%和自费项目费用）=2500元（就是列入报销范围的金额）；2500元－起付线300元＝2200元×80%＝1760元，该患者可报销住院医疗费用1760元。如果是在金昌市中医院、永昌县中医院、金川区中医院住院，那么总费用3000元－500元（乙类费用的20%和自费项目费用）=2500元（就是列入报销范围的金额）；2500元－起付线240元＝2260元×95%＝2147元。
5、三级定点医疗机构住院：在金川公司医院住院起付线为500元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为75%，出院后在所就诊医院医保科现场直报。
6、转诊转院（含自主转院）：参保人员病情严重，确需转外治疗的，在二级以上定点医疗机构办理转院手续或自主转外到统筹地区以外定点医疗机构住院治疗。出院后60日内持住院有效发票、费用明细清单、出院证（或疾病诊断证明）、住院病案首页、出院小结（或出院记录）复印件（上述资料须加盖医院有效印章）、身份证（户口簿）复印件、医保证等资料，城镇居民持转院证者到转出医院审核报销，自主转外者到金川区中医院审核报销；农村居民到户口所在地乡镇卫生院审核报销。起付线为3000元，列入报销范围的住院医疗费，按60%比例报销。
7、异地就医：参保人员在参保地区以外（限国内）居住、务工、上学、外出发生急诊等住院发生医疗费用的，先由个人垫付，出院后60日内凭住院有效发票、费用明细清单、出院证（疾病诊断证明）、住院病案首页、出院小结或出院记录复印件（上述资料须加盖医院有效印章），在外居住者出具《居住证》原件复印件，务工人员出具务工单位证明，学生出具有效学校证明，外出因急诊入院患者出具医院急诊证明（非急诊入院发生的医疗费用不予报销）等资料，永昌县城镇居民到永昌县人民医院或河西堡第一人民医院审核报销，金川区城镇居民到金川区中医院审核报销，农村居民到参保所在地乡镇卫生院审核报销。报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行，若患者不能提供异地定点医疗机构级别证明或提供的异地定点医疗机构级别证明与事实不符的，按照市内三级医疗机构标准执行。
十二、假设我患病多次住院，一年最高能报销多少钱？
答：统筹基金支付的基本医疗住院费一个年度最高支付限额为3万元。
十三、符合城乡居民大病保险的条件是什么，如何执行？
答：如果您是参保居民，在一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，统筹个人自付部分达到起付线5000元以上的纳入城乡居民大病保险，报销额度上不封顶，具体报销政策由中国人民财产保险有限公司金昌市分公司执行。
十四、城乡居民基本医疗保险转院转诊住院费用报销举例。
答：某参保患者按规定转外住院治疗，花费住院医疗费用140000元，出院后报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设27500元）后，再扣除起付线3000元，然后按60%比例报销。即：140000元（住院总费用）－27500元（乙类费用的20%和自费项目费用）=112500元（就是列入统筹范围内的金额）；112500元－3000元（起付线）＝109500元×60%＝65700元。由于《金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（金昌市人民政府令2015年第29号）规定：统筹基金支付的基本医疗住院费一个年度最高支付限额为3万元，所以本年度此患者基本医疗保险报销3万元，统筹个人自付部分即112500元-30000元=82500元，达到起付线5000元以上的纳入城乡居民大病保险政策报销，由中国人民财产保险有限公司金昌市分公司执行。
十五、参加城乡居民基本医疗保险哪些费用不能报销？
答：（1）挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用；
（2）未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；
（3）交通事故、医疗事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用；
（4）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用；
（5）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；
（6）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。
十六、什么是“保底报销”政策？
答：参保居民在市内各定点医疗机构所发生的住院费用，实际报销比例一级医疗机构不得低于76%，专科医疗机构（民营医院）不得低于70%，二级医疗机构不得低于65%，三级（市内）医疗机构不得低于58%。各级中医院及综合医院的中医科实际报销比例相应提高10%。比如说：某参保患者在八冶医院住院，花费医疗费用3000元，报销1760元，1760元/3000元=58.67%，达不到政策规定二级医疗机构不得低于65%的要求，那么该医院最后给患者报销的金额为：3000元×65%=1950元，差额部分由统筹基金负担。
十七、什么是“临终关怀”政策？
答：参保居民因病在二级以上医疗机构门（急）诊经抢救、治疗无效死亡发生的属于医疗保险目录范围内的门（急）诊费用、死亡前30天内属医疗保险目录范围的门诊检查费、治疗费、化验费、对症治疗的药品费等纳入住院费予以报销。比如说：某参保患者在八冶医院门（急）诊经抢救花费3000元，报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设300元），然后按80%比例报销，即：［3000元-300元（乙类费用的20%和自费项目费用）-300元（起付线）］×80%=1920元。
