云南省红河州城镇居民基本医疗保险政策知识解答

红河州城镇居民基本医疗保险政策知识解答

一、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

1、凡在本州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的非从业城镇居民、学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生以及长期随父母在城市上学生活的进城务工人员子女），都可以单位（学校、园、所）、家庭或个人的方式按规定参加城镇居民基本医疗保险。

2、被征地农村居民中全部失地或大部分失地的未从业人员，可选择参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。

二、如何参加城镇居民基本医疗保险？

1、在校的学生、儿童，由学校（园、所）统一组织填报《红河州城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》和《红河州城镇居民基本医疗保险参保人员明细表》，经属地医保经办机构审核确认后办理参保手续并出具参保确认缴费通知。

2、其他城镇居民（包括不在校、园、所的未成年人）参加城镇居民基本医疗保险，到户籍所在地的乡镇、街道社区劳动保障工作所（站）填报《红河州城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》，办理参保登记手续。属地医保经办机构核实确认身份后，出具参保确认缴费通知。

三、办理参保时需提供哪些证明材料？

城镇居民（包括学生、儿童）在办理参保登记手续时，需携带户口簿、身份证、免冠近期五分彩色照片１张。以下人员参保时还需要提供相关证明材料：

1、城市低保对象，需提供《城镇居民最低社会保障金领取证》。

２、丧失劳动能力的重度残疾人，需提供《中华人民共和国残疾人证》。

四、筹资标准是多少？

2014年城镇居民医保筹资标准为每人每年390元，其中：人均财政补助320元（中央财政补助220元，省财政补助58元、州和县﹝市﹞补助42元），个人缴费70元。

五、报销标准是如何规定的？

2014年参保居民住院，符合规定的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。

1、住院起付标准：

一、二、三类定点医院起付线 分别为500元、300元、100元，参保居民中的特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人）及学生、儿童中的城市低保对象或重度残疾人员，住院起付标准减半。

参保居民在一个保险结算年度内多次住院，住院起付标准从第二次起依次降低100元，降至100元为止。特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人）、属城市低保对象或重度残疾的学生、儿童住院起付标准在此基础上减半。

2、城镇居民基本医疗保险最高支付限额为每人每年3万元；大病保险最高支付9万元。

3、城镇居民基本医疗保险住院报销比例：一级医院为90%、二级医院为80%、三级医院为60%。

4、城镇居民基本医疗保险实施门诊医疗费用统筹：参保人员在政府举办的基层医疗机构就诊，医疗费的报销比例为50%，基本医疗保险统筹基金门诊报销费用每年累计不超过400元。

5、城镇居民基本医疗保险生育医疗费用具体报销标准为：顺产800元，侧切难产1200元，剖腹产2000元。生育医疗费用达不到规定报销标准的，按实际发生金额报销。

6、城镇居民医疗保险8种特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围，这8种特殊病分别为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症及双相情感障碍症、血友病、癫痫。基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金最高支付限额为12万元。

六、转诊、转院和异地就医有无特殊规定？

参保居民原则上应在首诊定点医疗机构和本地就医。确因病情危重和医疗条件限制需要转院的，按逐级转诊、转院的规定执行。转诊、转院先由定点医疗机构主管医师提出转诊转院意见，经分管院长同意后，到县市医疗保险经办机构办理审批手续，获批准后方可转诊转院。转诊审批意见三天内有效，转院审批意见七天内有效。因病情危重来不及办理转诊、转院手续的，应在转诊、转院七天内补办手续，否则不予报销医疗费。

参保居民因急诊在异地住院治疗的，应在住院三天内向参保属地县市医保经办机构申报，经批准同意并备案后，方能报销相关住院医疗费用。

转诊、转院或异地就医的医疗费用先由个人垫付，出院后由参保居民本人或委托人到当地医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供转诊、转院批准单、医疗保险证、社会保障卡、出院证明、收费发票、住院费用明细清单等有效单据。转诊、转院或异地就医医疗费的报销时限为出院后30日，超过30日的不予报销。因报销材料不全需要补充或遭遇意外灾害等特殊原因造成的延误除外。

七、参保居民不得享受城镇居民基本医疗保险待遇的行为和城镇居民基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？

1、参保人员有下列情形之一的，不得享受城镇居民基本医疗保险待遇：

（1）不到定点医疗机构就医（急诊除外），未经批准转院或其他不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。

（2）自杀自残、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒等属个人行为不当所发生的就医行为。

（3）施行美容及整容整形、保健、安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。

2、下列费用，不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

（1）超出城镇居民基本医疗保险药品目录规定之外的药品费用。

（2）超出城镇居民基本医疗保险诊疗项目规定之外的医疗费用。

（3）超出基本医疗保险服务设施支付标准之外的服务费用。

（4）门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病（艾滋病除外）治疗费等。

（5）交通事故所发生的医药费用。

（6）医疗事故所发生的医药费用。

（7）法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。

（8）在境外（含港澳台地区）发生的医药费用。

（9）属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费用。

（10）其他按规定不予支付的费用。

八、参保人在什么情况下，终止城镇居民基本医疗保险关系？

1、参保居民户籍从本州迁移到州外的，城镇居民基本医疗保险关系和待遇至本参保年度结束时终止。

２、参保居民死亡的，由其家属或委托人持死亡证明及其本人的社会保障卡、医疗保险证到医保经办机构办理注销并终止医疗保险关系。医疗费用尚未结算完结的，应及时办理，再办理注销手续，终止医疗保险关系。

３、被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位录用的，城镇居民基本医疗保险关系终止，转入城镇职工基本医疗保险。

４、参保居民被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，已缴纳的医疗保险费不予退还。

九、什么叫城镇居民大病补充医疗保险？

(一)城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然年度内，对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

（二）参保范围是哪些？

凡参加我州城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加红河州城镇居民大病补充医疗保险。

（三）缴费标准是多少？

从2014年起，我州城镇居民参加大病保险个人不再缴费，在确保城镇居民基本医疗保险收支平衡的前提下，根据我州城镇居民大病保险近三年的收支情况测算，从城镇居民基本医疗保险基金中按人均28元的标准划出建立城镇居民大病保险，以保障参保居民大病医疗需求。

（四）城镇居民大病补充医疗保险报销标准是怎样规定的？

1、在一个自然年度内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，大病补充医疗保险基金统一支付80%，个人负担20%。

2、在一个自然年度内，缴纳大病补充医疗保险费的参保人员，享受大病补充医疗保险基金的最高支付限额为9万元。

3、学生在保险年度内，因意外伤害事故导致死亡最高给付2万元保险金；意外伤残最高给付2万元保险金；因疾病导致的死亡最高给付1万元保险金。

（五）如何报销？

参保人员持红河州城镇居民医疗保险证（卡）、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单、基本医疗结算单、身份证等相关资料的复印件，向承保的商业保险公司申请赔付。商业保险公司要按规定及时审核，在接到申请的十个工作日内办理赔付手续。