江苏省泰州市关于明确市区基本医疗保险分级诊疗有关政策的通知
泰人社发【2015】410号
区人力资源和社会保障局、卫计委，各定点医疗机构：
为认真贯彻落实《关于印发<关于推进分级诊疗
关于明确市区基本医疗保险分级诊疗有关政策的通知
泰人社发【2015】410号
区人力资源和社会保障局、卫计委，各定点医疗机构：
为认真贯彻落实《关于印发<关于推进分级诊疗制度建设的实施意见>的通知》（苏医改发【2015】4号）精神，积极推进市区分级诊疗工作，现就我市基本医疗保险分级诊疗有关政策明确如下：
一、住院医疗费用报销标准
1、城镇职工基本医疗保险参保人员在我市医疗机构就诊时，住院医疗费用起付标准为：一级医疗机构及社区卫生服务中心400元，二级医院600元，三级医院800元，转外1100元。
住院合理医疗费用超过住院起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心由统筹基金报销93%；二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心由统筹基金报销96%，二级、三级医疗机构报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%。退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。
2、城镇居民基本医疗保险参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗起付标准为300元，在首诊定点社区卫生服务中心住院治疗起付标准减半执行，转院到二级及以上定点医疗机构治疗的，按转院后规定自付起付标准。参保居民在定点医疗机构发生的住院合理医疗费用6万元内结付规定为：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%，二级医疗机构报销70%，三级医疗机构报销68%。参保居民发生符合医疗保险管理规定的6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金结报68%。同时，实行指定医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例。
经转诊审核同意，患特殊专科疾病的参保人员到非定点外地医疗机构就诊的报销60%。
二、门诊统筹费用报销标准
参加门诊统筹的职工、居民（不含学生）可就近选择一家医保定点基层社区卫生服务中心作为自己的门诊医疗约定医院（一年一定）。在基层约定医院发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，每次起付标准调整为30元（参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天），超过起付标准以上部分报销50%，在一个医保结算年度内最高支付不超过500元。一个结算年度内，市区参保学生（儿童）在市区定点医疗机构发生的合理医疗费用累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过200元。职工在二级、三级医疗机构就医的普通门诊费用由个人医保账户支出。
三、扩大门诊慢性病实时结算定点医疗机构
市区城镇职工基本医疗保险慢性病种实时结算定点医疗机构扩大至市区公立社区卫生服务中心（含公立乡镇卫生院）。慢性病种范围及执行的报销标准、药品目录范围按原规定不变。
四、双向转诊规定
参保人员因病情需要并经首诊定点社区卫生服务中心（含公立乡镇卫生院）同意转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回本统筹区（居民为首诊定点）一级公立社区卫生服务中心（含公立乡镇卫生院）继续康复治疗的（限48小时内），其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。
五、试行单病种结算
在一级公立社区卫生服务中心（含公立乡镇卫生院）对阑尾炎、痔疮、子宫肌瘤等三病种实施单病种结算管理。单病种的医疗费用定额标准以二级甲等定点医疗机构为基础，在二级甲等定点医疗机构的基础上下浮25%，三级定点医疗机构在二级甲等定点医疗机构的基础上上浮15%。病种结算管理办法按照泰人社发【2015】236号文件执行。
本通知从2016年1月1日起执行。
泰州市人力资源和社会保障局
泰州市卫生和计划生育委员会
2015年11月27日
