云南省关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见

云南省人力资源和社会保障厅关于完善

基本医疗保险定点医药机构协议

管理的实施意见

各州、市人力资源和社会保障局：

根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）的要求，结合云南省实际，现就取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”两项非行政许可项目，完善基本医疗保险协议管理制定本实施意见，请各地遵照执行。

一、目标任务和基本要求

按照国务院要求，全省各州市从2016年起要全部取消社会保险行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点资格审查项目。转变行政管理方式，实行定点医药机构协议管理。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，努力营造公开透明的医药服务环境。要及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。要进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。向社会公开申请医药机构协议定点的条件、流程、规则、结果等。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范定点规则

（一）成立工作领导小组。各统筹区人力资源社会保障部门应成立定点医药机构协议管理工作领导小组（以下简称领导小组），由分管厅（局）领导任组长，成员由医疗保险业务行政部门及经办机构、相关部门负责人组成，纪检监察部门全程参与监督。领导小组负责定点医药机构准入和退出等重大事项的集体研究。领导小组办公室设在医疗保险经办机构，负责受理医药机构申请、组织准入退出评估、按规定召集领导小组会议及执行领导小组交办的其它事项。

（二）医药机构申请签约应具备的条件。各州市人力资源社会保障部门要及时制定和公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，内容包含为医药机构的服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等。

各统筹区应结合当地实际，细化医药机构应具备的基本条件，引入量化评估指标，科学合理地确定量化条件的具体分值，向社会公布签约应达到的总分值要求，采取申请医药机构自评与经办机构复核相结合的方式。

各统筹区应对已签订服务协议的医药机构按照签约应具备的条件进行动态复核，未达条件的要求限期整改，整改后仍达不到要求的应解除服务协议。

（三）自愿申请。依法注册成立的各类性质的医药机构均可根据公布的签约条件，自愿向统筹地区经办机构提出申请成为基本医疗保险定点医药机构，并主动配合做好经办机构组织的相关评估工作。

（四）第三方评估。各统筹区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序，成立医疗保险专家咨询委员会作为第三方开展评估工作，保证程序公开透明，结果公正合理。有条件的统筹地区可以探索建立社会中介机构参与评估的机制。

专家咨询委员会专家库由医疗保险和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员代表组成。评估时，从专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面评估、实地评估、网络评估等方式开展评估，量化赋分，向社会公布评估结果，作为经办机构选择签约对象的重要参考。

（五）协商签约。各统筹区经办机构根据评估结果，与医药机构平等沟通、协商谈判，根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择出服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订协议。自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日。特殊情况需延长时限的，需经统筹地区人社部门批准。经办机构每次协议的签订、解除工作结束30日内，应将签订或解除协议情况向统筹地区人社部门备案。

定点医药机构的名称、所有制性质、法定代表人(负责人)、经营范围、经营地址等发生变更的，变更后应在30日内向经办机构履行变更协议手续。必要时，经办机构可以委托专家咨询委员会对其变更后的履约能力进行评估，协议变更后经办机构应在30日内向统筹地区人社部门备案。

服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应当在规定时限内向经办机构提出续签服务协议申请。定点医疗机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠（或合作）单位、分支或下属机构等，不纳入定点服务协议管理。

（六）退出机制。对已签约的定点医药机构，经办机构要密切跟踪, 对履约能力至少每3年进行一次动态评估，避免“一评定终生”。发现履约能力变化的，要及时调整。要建立常态化的解约退出机制，在医疗保险服务协议中明确违规违法行为的处理规则。对涉及欺诈行为的，要及时终止服务协议。违规违法终止服务协议的医药机构，二年内不得再次申请医疗保险定点签约。

三、完善服务协议

（一）规范协议内容。服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、解除服务协议情形等基本内容；要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、付费方式、付费标准、费用审核、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等方面的内容。并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。

服务协议内容由医疗保险经办机构负责拟定，要广泛征求医药机构的意见，由法规部门和医疗保险行政部门分别对其合法性和合规性进行审核，发现服务协议不符合医疗保险政策规定和相关法律规范的，应当要求经办机构改正。

（二）探索协议动态管理。有条件的统筹区可以通过长期协议与短期协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

四、强化监督管理

（一）严格履行服务协议。经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。协议履行过程中出现争议的，协议双方均可提交领导小组协调解决。

（二）加强行政监督。社会保险行政部门根据《社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规，适时开展监督检查，通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项政策落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交其他相关政府职能部门依法处理。涉嫌触发刑法的，移交司法部门进行处理。

（三）创新监管方式。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、媒体监督等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，畅通投诉渠道，落实举报奖励政策，发现问题要及时跟进，妥善处理。

（四）提升信息系统管理水平。全面升级医疗保险信息管理系统，逐步实现定点医药机构信息系统与医疗保险信息系统无缝对接，实时上传医药费用，实现医疗保险数据纵向整合、横向应用，将事后监督改进为事中、事前监管。全面推行医疗保险智能审核管理，提高审核效力，有效控制不合理费用的支出。

（五）建立全省统一的公示制度。统筹地区人社部门每年3月底前，应将定点医药机构名称、地址、联系电话等信息报省级人社部门备案，并在省和市（州）人社部门门户网站予以统一公示，便于社会查询和监督。对违反医疗保险法律政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员，经办机构要报人社部门及时予以公开曝光。

五、加强组织领导

（一）统一思想，提高认识。各统筹区人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，及时成立定点医药机构协议管理工作领导小组加强组织领导，坚决贯彻国务院、人力资源社会保障部和省政府有关要求，取消定点医药机构行政审批项目，转变行政管理方式，完善协议管理。

（二）明确职责，加强协调。取消行政审批项目后，定点医药机构的评估、签约和管理政策的制定、由市（州）人社部门负责，服务协议由医药机构与所在地经办机构签订。统筹地区人社部门和经办机构要加强与相关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。

（三）抓好落实工作。各统筹地区人社部门要按照本实施意见要求，及时制定实施方案，完善相关协议管理的具体政策，并做好政策衔接和落实，确保定点医药机构日常服务和参保患者的正常就医购药秩序。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导参保人和医药机构预期。各统筹地区实施方案应在2016年3月31日前报省人力资源和社会保障厅备案。

同时，各地也要参照本实施意见精神，对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。

各地在取消两定审批后，以往文件中关于两定资格审批的规定不再执行，原统一制作的证书及标牌不再使用，协议定点医药机构的标识由各统筹区自行确定。工作推进中遇有重大问题，要及时向省人力资源和社会保障厅报告。

云南省人力资源和社会保障厅

2016年2月18日